互金跟投 互金跟投
more
category

首部医保监管法规即将出台 全国掀起打击骗保浪潮

发布时间: 2019-04-16 10:12:12   栏目:保险

4月11日,国家医疗保障局公布《医疗保障基金使用监管条例(征求意见稿)》(下称《征求意见稿》),征求意见稿对医保基金监管机构、形式、内容、法律责任等进行了明确,在监管方式中引入信用管理,情节严重的违法违规行为将被列入失信联合惩戒对象名单。

首部医保监管法规即将出台 全国掀起打击骗保浪潮

在业内人士看来,这标志着首部医保基金监管方面的法规即将出台。其中,对定点医药机构与协议药师的监督与管理进行了规定,还首次对参保人个人义务进行了规定,同时也明确了惩罚措施。

上述“惩戒”中一个重点方向便是打击“骗保”行为。而在国家医疗保障局重点打击“骗保”的同时,各地方力度也不减。如4月13日,广西“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动启动;安徽省霍邱县要求所有医保协议零售药店在4月16日前将化妆品、生活用品等非医疗物品全部下架,凡到期未下架的,一律不再续签服务协议。

在北京鼎臣管理咨询有限责任公司创始人史立臣看来,此前骗保处罚力度不构成威慑力也是骗保屡禁不止的原因,而且医保基金的落实和管理涉及多个部门,一旦涉及多部门就会出现互相推卸和扯皮的情况,而随着国家医疗保障局的成立以及各项政策的推进,这一问题将逐渐得到解决。

监管加码

国家医疗保障局成立之后,相应在机构设置中设立了“基金监管司”,目的就在于加强医保基金监管,进而全面推进我国医疗保障的监管制度建制。《征求意见稿》显示,其包括的范围有职工基本医疗保险、居民基本医疗保险、生育保险、医疗救助等专项基金。

国家医疗保障局表示,出台上述《征求意见稿》是为加强医疗保障法制建设,规范医疗保障基金监督管理,保障基金安全,提高基金使用效率,维护医疗保障相关主体的合法权益。

征求意见稿提出,医疗保障行政部门对医疗保障监督执法机构、经办机构、定点医疗机构和定点零售药店、协议管理医师药师、参保人员及医疗救助对象遵守医疗保障法律法规的情况实施监管,并对监管方式、监管内容等进行明确。

根据征求意见稿,医疗保障行政部门根据违法违规情形有权作出警告、没收违法所得并处违法数额二倍以上五倍以下罚款、责令经办机构中止或解除医(药)师服务资格、责令经办机构中止或解除医保服务协议、纳入失信联合惩戒对象名单、移送有关行政部门等处罚。

《征求意见稿》提出,医疗保障经办机构不得组织或参与伪造变造证明材料骗取、侵占、挪用医疗保障基金。定点医药机构及其工作人员提供医疗保障服务,纳入协议管理的定点医疗机构执业医师(含可单独执业的助理执业医师)及药师、定点零售药店执业药师提供医疗保障医药服务,均不得伪造变造处方、病历、治疗检查记录、药品和医疗器械出入库记录、财务账目等材料骗取医疗保障基金。

值得注意的是,《征求意见稿》首次对参保人个人义务进行了明确规定,包括持本人医疗保障有效凭证就诊、购药并主动出示接受查验,不得将本人医疗保障有效凭证出租(借)给他人;不得伪造变造证明材料骗取医疗保障基金等。

对于骗保的个人,若将医疗保障凭证出租出借骗保的,将暂停联网结算待遇不超过12个月,视情节严重程度处二倍以上五倍以下罚款。若伪造变造票据、处方、病例等骗保,将暂停联网结算待遇不超过12个月,并处违法数额5倍罚款,涉嫌犯罪的,依法追究刑事责任。

本次意见监管机构包括国务院及地方各医疗保障行政部门、监督执法机构,以及符合相关条件的第三方机构,检查方式包括飞行检查、智能监控、举报奖励、人大监督、社会监督等。

在史立臣看来,骗保处罚力度不构成威慑力也是骗保屡禁不止的原因,而如果直接吊销资质,肯定没有零售药店再敢轻易冒险。国家医疗保障局现在进行统筹,将改善以往各部门互相扯皮的状态,可以对医疗保障基金统一管理。

打击“骗保”风暴掀起

4月15日,一位医药行业资深人士向记者表示,从此次出台的《征求意见稿》看,其中重点是对于违规使用医疗保障金的处罚力度,这也是国家医疗保障局成立以来的政策延续,亦是为创新药等腾挪出更多的医保空间。

2月28日,国家医疗保障局公布了2018年医疗保障领域主要指标情况数据显示,截至2018年末,共追回医保资金10.08亿元。各地共检查定点医药机构27.20万家,查处违约违规违法机构6.63万家,其中解除医保协议1284家、行政处罚1618家、移交司法机关127家。

而在国家医疗保障局官网中地方医保新闻一栏,“欺诈骗保”也是高频词汇。

实际上,在国家医疗保障局出台上述《征求意见稿》的同时,各地方也在积极打击“骗保”,尤其是针对零售药店中用医保卡套现或购买非医疗物品的行为。为了防止“医保卡”变身“购物卡”,安徽、河北等全国多地已经将食品及日用百货等非医疗品撤出药店经营范围。套刷医保基金倒卖非药品,受到重点检查。

如安徽省出台了《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》,鼓励社会各界举报欺诈骗保行为。举报核实后,最高可奖励10万元。涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为包括:盗刷医疗保障身份凭证,为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品;为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出等。

安徽省霍邱县召开全县动员会,决定在全县范围内开展医保协议零售药店规范经营签约专项行动,要求所有医保协议零售药店要在4月16日前将化妆品、生活用品等非医疗物品全部下架,凡到期未下架的,一律不再续签服务协议。

4月15日上午,泰州市医保局工作人员对药店进行检查,检看其是否有违规使用医保卡购买保健品的行为。据了解,医保定点药店只允许经营药品、“械字号”医疗器械、“消字号”医用消毒类用品、“保健食品”标志保健类的商品,除此以外都不能经营。

对于用医保卡套现等行为,中央财经大学保险学院教授刘钧在接受21世纪经济报道记者采访时指出,每个人一个账户,管理成本是相当高的,容易处于松散管理状态;当个人账户积累增多,这部分钱易导致定点药店用医保卡刷食品、日用品等行为用来套现。

不过,也有零售药店行业人士指出,在零售药店套刷医保卡这一问题上,药店只是充当了其中一个角色,提供了套刷医保卡的环境,真正决定使用医保卡的还是进店的顾客。究其原因,一方面是法律意识的淡薄,另一方面则是医保卡个人账户有效使用率不高,资金滞冗严重。

上述零售药店行业人士称,管理部门或放开个人使用限制,提高个人账户资金的使用效率,也将有助于从根本上杜绝“套刷”“套现”乱象。

如2019年2月,四川省医疗保障局等四部门印发《关于完善城镇职工基本医疗保险个人账户使用有关政策的通知》,调整、完善了城镇职工个人账户使用的有关政策,个人账户资金在原支付范围基础上,可扩大用于支付职工本人及其配偶、夫妻双方父母、子女的费用。

来源:21世纪经济报道  记者:朱萍

最新保险资讯

  • 保险理财
  • 商业保险
  • 社会保险
  • 意外保险
  • ​险资买A股最爱八大行业 大型险企密集举牌心念“稳字诀”

    ​险资买A股最爱八大行业 大型险企密集举牌心念“稳字诀”

    相关人士指出,上半年险资投资回报率较高,主要与上半年A股市场大幅反弹有关。对于二级市场的配置,预计下半年结构性机会仍然存在,机会主要集中在大消费板块中估值合理的品种、大金融板块中估值低廉的品种、科技创

    2019-08-16 10:58:50
  • 外资再保公司上半年保费上行 仍受直保市场限制

    外资再保公司上半年保费上行 仍受直保市场限制

    近日,外资再保公司相继披露上半年经营业绩情况,蓝鲸保险梳理发现,上半年6家外资再保公司保费收入整体上行,但净利润情况出现分化。对此,专家认为,再保公司主要承保长期风险,短期业绩浮动难具代表性。整体来看

    2019-08-15 10:54:42
  • ​减税利好因素陆续释放 寿险业上半年强势回暖

    ​减税利好因素陆续释放 寿险业上半年强势回暖

    受手续费税前列支限额提升、权益投资增长等多重利好影响,上半年寿险业增速喜人,预计净利润总额为1550.42亿元。据记者统计,除几大上市险企中期业绩大幅预增之外,70家非上市寿险公司上半年实现净利润22

    2019-08-14 11:07:14
  • ​保险业对外开放再推进 外资蓄力大健康市场

    ​保险业对外开放再推进 外资蓄力大健康市场

    随着7月29日友邦中国天津市和河北省石家庄市营销服务部的开业,我国保险市场进一步扩大开放有了实质性进展。这也意味着,外资保险机构在中国保险市场经营规模不断扩大,其经营理念和长期保障业务发展方面的国际经

    2019-08-14 11:05:23
  • ​保险业启动利奇马抢险理赔工作 赔付金额已超1000万

    ​保险业启动利奇马抢险理赔工作 赔付金额已超1000万

    近期,台风“利奇马”在浙江温岭登陆,给多地带来人身、财产损失。面对台风灾害,保险业全面启动抢险理赔工作。8月12日,中国保险行业协会官方微信发布公告称,截至2019年8月11日上午9时,宁波保险业共接

    2019-08-13 10:50:16
  • 投资收益大涨提升险企业绩 权益投资收益丰厚

    投资收益大涨提升险企业绩 权益投资收益丰厚

    今年上半年,保险公司资金运用收益共计4715.11亿元,资金运用平均收益率为2.78%。投资端的优异表现成为拉动险企利润的重要动力。在监管鼓励险资入市、增加权益投资的基调下,预计险资在股票和基金等权益

    2019-08-15 10:57:45
  • ​国元农险推员工持股计划 三类人参与共持股2.1亿股

    ​国元农险推员工持股计划 三类人参与共持股2.1亿股

    继中国平安(85.77 -0.84%,诊股)、众安在线等险企之后,国元农险也推出了员工持股计划。参加计划的对象分三大类——公司管理层、业务骨干和专业技术人才。国元农险是一家注册地在安徽,区域色彩较

    2019-08-13 10:51:32
  • ​人身险回暖 超七成险企保费正增长

    ​人身险回暖 超七成险企保费正增长

    一改去年保费收入接连下滑的阴霾,今年上半年人身险公司原保险保费收入实现1.88万亿元,同比增长15%。北京商报记者7月31日从业内人士处获悉,91家人身险公司中超过七成公司保费收入实现正增长。对于人身

    2019-08-01 11:07:15
  • ​保险业上半年原保费收入增14.16% 中小型寿险也吃香

    ​保险业上半年原保费收入增14.16% 中小型寿险也吃香

    7月25日,银保监会官网公布了2019年上半年保险行业统计数据,从保费收入看,上半年原保险保费收入2.55万亿元,同比增速达14.16%。其中,人身险业务原保费收入19644亿元,同比上涨16.05%

    2019-07-30 10:56:53
  • ​网贷销售保险再迎重拳  强制搭售与捆绑销售是排查重点

    ​网贷销售保险再迎重拳 强制搭售与捆绑销售是排查重点

    《证券日报》记者从保险公司获悉,近期,银保监会财险监管部向各财险公司下发了《关于开展现金贷等网贷平台意外伤害保险业务自查清理的通知》(下称“通知”),并要求财险公司全面开展业务排查。银保监会要求,财险

    2019-07-26 11:26:45
  • ​黑龙江银行业保险业大力支持百大项目建设

    ​黑龙江银行业保险业大力支持百大项目建设

    黑龙江银保监局积极引导辖内银行保险机构主动对接、精准发力,全面支持黑龙江省百大项目建设的资金需求和风险保障需求,推动经济高质量发展,目前已取得显著成效。截至2019年6月末,辖内银行业机构成功对接百大

    2019-08-16 11:00:33
  • ​监管提示:防范利用保险消费投诉进行诈骗

    ​监管提示:防范利用保险消费投诉进行诈骗

    近日,深圳市保险消费者权益服务中心公告称,有社会人员通过社交平台、网购平台、电话短信等渠道,频频向消费者发布“可在全国任意地区的任意保险公司办理任何险种的全额退保业务,100%退保成功,安全快速”虚假

    2019-08-02 10:49:12
  • 首份中国疾病保险知识图谱问世,赋能未来保险科技发展

    首份中国疾病保险知识图谱问世,赋能未来保险科技发展

    中国保险市场首份对公众发布的基础性行业知识图谱问世。7月20日,复旦大学中国保险科技实验室发布《中国疾病保险知识图谱》(下称“知识图谱”)。知识图谱收录了2009年至2019年间市场上所销售(包括已停

    2019-07-22 11:05:10
  • ​发改委:健全金融机构市场化退出机制 有效发挥存款保险制度作用

    ​发改委:健全金融机构市场化退出机制 有效发挥存款保险制度作用

    7月16日,发改委、最高法、工信部、民政部等十三部门联合印发《加快完善市场主体退出制度改革方案》(以下简称为“方案”)。据介绍,该方案推出,是为畅通市场主体退出渠道,降低市场主体退出成本,激发市场主体

    2019-07-17 10:54:25
  • 多年诉讼生变 金杯汽车负债难填

    多年诉讼生变 金杯汽车负债难填

    近日,金杯股价剧烈波动引发外界关注。因6月中旬沈阳市政府与恒大集团签署战略合作协议,未来恒大集团将在沈阳投资1200亿元建设多个汽车产业重大项目,故多方猜测恒大或许会与金杯汽车进行合作。在此消息影响下

    2019-07-09 10:24:47
  • ​国家卫生健康委:加快推开长期护理保险制度试点

    ​国家卫生健康委:加快推开长期护理保险制度试点

    7月29日,健康中国行动推进委员会办公室召开新闻发布会,介绍健康中国行动之老年健康促进行动。国家卫生健康委老龄健康司司长王海东表示,为了提高老年人的健康水平、改善老年人生活质量、实现健康老龄化,《国务

    2019-07-30 10:59:09
  • ​万能险潮退 个人养老保障管理产品受关注

    ​万能险潮退 个人养老保障管理产品受关注

    契合资管新规要求,打破刚兑,不设保底收益;业绩表现佳,部分产品成立以来年化净值增长接近7%——个人养老保障管理产品作为全新的理财品种,让曾因监管部门出手整顿而沉寂一时的互联网保险理财市场再度活跃起来。

    2019-07-11 10:47:32
  • 神秘夫妻投保一亿引发预警:真爱保险还是生命豪赌

    神秘夫妻投保一亿引发预警:真爱保险还是生命豪赌

    近日,一则突击投保上亿意外险的案例引发保险公司风险预警。李明(化名)自2018年12月底起,短短2个月来已在多家保险公司连续投保20多份保险,除了少数几份定期寿险,其余多为高额意外险、驾乘险。据悉,目

    2019-02-26 10:24:30
  • 既要诗与远方也要安全 春节假期旅游意外险怎么买

    既要诗与远方也要安全 春节假期旅游意外险怎么买

    春节假期近在眼前。各位小伙伴是已经踏上了回家的路途,还是依然坚守在岗位上呢?每到节假日,肯定少不了各种外出旅游或者探亲访友的出行计划。赶在大家出行之前,诺米来聊一下旅行必备的保险——旅游意外险。 ;可

    2019-02-02 09:04:11
  • 最新短期意外保险介绍 购买时要从自身需求出发

    最新短期意外保险介绍 购买时要从自身需求出发

    短期意外险是指在某一时刻,某一短时期内的意外保险。毕竟天有不测之风云,所以当前还是有不少人会选择购买短期意外保险。但是如今短期意外保险如此之多,我们应该怎么选择呢?当前有哪些短期意外保险不错呢?今天小

    2018-10-31 14:58:19